柯文哲轟衛署卸責「不要臉」

愛滋器捐案 台大遭點名8缺失

2011年 10月07日

【綜合報導】台大醫院愛滋器捐案爆發至今四十多天,衛生署昨公布調查報告,點名該院八大缺失,包括捐贈者器官檢驗是愛滋陽性,但因醫檢師與協調師專業不足、溝通不良,器捐小組負責醫師柯文哲未把關等,使五名病人被植入愛滋感染者器官。柯昨轟衛生署卸責,是「赤裸裸的不要臉」。

柯是否停業待決議

衛署公布十二頁報告,指新竹男子在八月二十三日墜樓,家屬捐出器官,血液送台大醫院檢驗,該院器捐小組協調師僅與院內醫檢師通電話,愛滋病毒篩結果「56.7」,超過陽性判斷標準值的「1」,但協調師手寫記錄結果為(-)陰性,並將此錯誤結果鍵入衛生署器捐移植登錄中心登錄系統。
報告中並指台大有三名醫檢師知新竹男子愛滋陽性結果,卻未提醒協調師或聯絡醫師,且依該院流程,若愛滋病毒檢驗陽性,醫師應開單再次檢驗,但負責醫師未參與開單也未判讀檢驗結果。衛署調查小組認為,人為疏失與院內流程、規範諸多疏失,是造成愛滋器捐案主因。衛生署醫事處處長石崇良說,協調師看到「56.7」,卻寫(-),顯見對此數值沒概念,專業訓練不足。
衛生署長邱文達指此報告是對社會公布真相,柯文哲是否被停業,須待北市衛生局召開醫師懲戒委員會決定。北市衛生局指近日將發函請柯參加醫懲會。
昨上午也有南投、高雄等地開業醫師送花籃到台大為柯文哲打氣,卡片寫「不畏強權遮望眼,醫界楷模心自清」。

「處分無程序正義」

柯文哲昨看完報告後批衛署沒反省自己,處分無程序正義,「赤裸裸的不要臉」。

他指自己犧牲無妨,但若定位在非殺他不可,別人卻卸責,這犧牲就不值得;他不是非要邱文達下台,但制度一定要改。石崇良說,柯所提器捐中心定位與勸募組織改進,衛署已檢討改進。民間督保盟發言人滕西華說,她對報告打六十分,勉強及格。

台大愛滋器捐案疏失

★人為疏失
※協調師與醫檢師僅以電話通報檢查結果,未落實複誦與確認
※器捐小組醫師對摘取器官檢驗,未親自開檢驗醫囑單與判讀檢驗結果
※3名醫檢師發現愛滋篩檢是陽性,卻未主動提醒協調師與開立醫囑的醫師
★醫院內部作業疏失
※院方未將器捐小組納入行政管理體系,易造成人員管理缺失
※檢驗人員或協調師均未將檢查結果告知器捐小組醫師,協調師即逕行聯絡成大醫院協調師與台大醫院器官移植團隊,期間未見器捐小組醫師參與
※對重大檢驗異常值,部門與部門間缺乏警示與通報機制
※器官摘取、移植手術前,欠缺再確認及審閱病歷資料機制
※協調師缺乏專業訓練,不知愛滋病毒篩檢值「56.7」是陽性,註記為陰性
資料來源:衛生署

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