非類固醇抗發炎藥(Nonsteroid Anti-inflammatory Drugs;以下簡稱NSAIDs),可說是世界上使用最廣泛的藥物之一,在美國每年約佔總人口的20%(四千四百多萬人)接受處方使用NSAIDs,用來緩解輕度至中度疼痛,降低上昇的體溫和減輕發炎的症狀。

隨著此類藥品適應症的擴展及一些非處方藥(如:Aspirin、Ibuprofen、Naproxen)的上市使用NSAIDs的人口正持續增加中。NSAIDs雖然可以用來治療許多疾病,相對地也會引起許多嚴重副作用,例如:胃腸障害、肝腎功能不良、中樞神經系統障害、血液學不正常及過敏反應等。

雖然各種NSAIDs發生副作用的頻率與嚴重度不同,但幾乎所有的NSAIDs的副作用都相似。這些無法避免的副作用,限制了它臨床上的使用。多年來NSAIDs的發展一直朝向不降低療效的前提之下,減少其副作用,從而增加藥物的可用性。在理想NSAIDs上市前,如何安全有效使用NSAIDs,仍為用藥上的重要課題。

NSAIDs的作用機轉為抑制cyclooxygenase,進而降低促使發炎物質prostaglandin的合成。在臨床效果上,NSAIDs通常被視為具有治療相等性,不同的NSAIDs其抗發炎效果的差異性很小,但在個別病人反應上仍具有不可忽略的差異。NSAIDs抑制cyclooxygenase的作用機轉,當然也同時抑制了原本具有維持正常生理功能的 prostaglandin 的合成,因而產生許多因藥理作用延伸而來的副作用,如胃腸潰瘍、腎毒性等。Cyclooxygenase 受抑制會促使arachidonic acid往另一路徑代謝,經由 lipoxygenase代謝成leucotrienes,造成氣管收縮及一些過敏反應,降低肺臟血流等副作用。

所有的NSAIDs均在肝臟代謝,由腎臟排除,所以肝功能不良、酒精成癮者、腎功能不良者儘量避免使用。必須使用時,最好降低劑量,小心監測肝腎功能。所有的NSAIDs都會和許多種在肝臟代謝的藥物產生交互作用。

所有的NSAIDs均具有阻斷血小板凝集的能力,都會延長凝血時間。差別在於Aspirin是不可逆的阻斷,而其他的NSAIDs是可逆的。只有低劑量的Aspirin被核准用來預防心肌梗塞。

除了Aspirin外,大多數NSAIDs的血漿蛋白結合率很高(>90%),因此當血漿蛋白減少(如:肝硬化、燙傷)或併用蛋白結合度高的藥物,如抗凝血劑、口服降血糖藥、抗癲癇藥,都必須小心監測,以免游離濃度過高而增強毒性。

所有的NSAIDs如果使用足夠的藥量,效果都差不多,也不會超越Aspirin,主要的差別在於作用維持時間的長短,腸胃、肝、腎方面副作用的強弱,或是藥物劑型不同。

NSAIDs在鎮痛方面,有所謂平頂效應(ceiling effect),即達到一定高的劑量後,並不會相對提高鎮痛效果,反而會增加其副作用。通常在低劑量時就有止痛作用,止痛劑量為其抗炎劑量的一半,需要較高的劑量才有抗發炎效果。

短期合併使用acetaminophen可以提供起始止痛效果而不會增加其副作用。併用兩種NSAIDs可能會改變生體可用率且增加副作用的機會,因此不被鼓勵。

NSAIDs對輕度到中度的疼痛非常有效,但對嚴重的疼痛如癌症痛、臟器痛反應就沒有那麼好,必須合併Opioid類止痛劑。對一些慢性疼痛如神經變性痛,可能使用抗憂鬱劑如Amitryptyline或Carbamazepine,會比長期使用NSAIDs來得適當。


NSAIDs中有些具有較好的抗發炎效果如indomethacin(Indocid);有些則具有較好的止痛效果如:ibuprofen(Purfen)、mefenamic acid(Ponstan);有些則對抗發炎和止痛都有相當不錯的效果如:ketoprofen(Profenid)、diclofenic(Voltaren)、naproxen(Naposin)。

因為這些小差異,

所以indomethacin常被建議用於急性發炎的情況,如痛風;

而Ibuprofen這類藥物則以低劑量當作止痛劑使用。

naproxen這類藥物則被建議用於需長期使用的關節炎、肌肉骨骼疾病,兼顧消炎止痛。

至於退燒方面的效果,以ibuprofen最為安全有效,我國及美國FDA僅核准ibuprofen有此項適應症;而naproxen則屬unlabeled用於退燒。本院常以diclofenec栓劑(Voltaren supp.、Voren supp.)作為嬰幼兒退燒使用,而diclofenec被核准的適應症並無單純作為退燒使用。

NSAIDs不建議使用於兒童,若有必要,應非常小心。indomethacin通常不處方給予14歲以下之兒童。indomethacin的針劑劑型(僅限IV使用)被用於治療新生兒主動脈導管閉鎖不全(Patent Ductus Arterious),其他劑型不被建議使用。

所有NSAIDs都會降低降血壓藥的有效性,高血壓病患要注意血壓控制情況。

NSAIDs 不建議使用於孕婦,尤其避免使用於懷孕第三期,因為所有NSAIDs 都會增加出血機率及干擾生產。大多數NSAIDs會分泌於乳汁中,授乳婦應避免使用。

使用NSAIDs 的高危險群患者為:老年人、早產兒、心衰竭者、使用利尿劑者、肝腎功能不全者、胃腸道疾病者、對NSAIDs過敏者、併服某些藥物(尤其是Aspirin、類固醇、抗凝血劑)、長期(超過三個月)使用NSAIDs者及抽煙或喝酒成癮者。

預防性保護胃腸粘膜潰瘍,可以使用misoprostol(âCytotec),而H2-blockers或者Omeperazole的預防效果仍然存疑。

鑒於NSAIDs用得極為普遍,這類產品在市面上的總數可能超過一百種,美國FDA 1998年10月公佈所有成藥之鎮痛劑與解熱劑應加刊警語:「建議每天至少喝三杯含酒飲料者,使用這些藥品前必 須請教 醫師。」 HHS NEWS也報告長期飲酒者如服用鎮痛劑、解熱劑或消炎止痛劑,有產生「肝損害」、「胃出血」之潛在危險。本院已在這類藥品之藥袋上列印「不可併服含酒精飲料」警語,加強病患用藥衛教。

cyclooxygenase(COX)有兩種型式:COX-1及COX-2。經由COX-1路徑產生的prostaglandin能調節細胞的正常功能,而經由COX-2產生的prostaglandin卻具有促進發炎的性質。每個NSAID對於這兩種COX有不同的選擇性,理論上我門可以利用這種選擇性來選擇較具抗炎效果卻相對較少副作用的NSAID;實際上選擇性抑制COX-2是否真能有效抗炎且無不良反應,仍需大規模的實驗來證實,因為促進發炎的物質並非只有prostaglandin一種。

此外,選擇性COX-2的抑制作用並不是如此單純,像在各種不同之生理情況下,如妊娠、分娩時,COX-2所扮演的角色似乎超越了發炎作用;又如新生兒前腦神經中發現COX-2的存在,使用選擇性COX-2抑制藥可能導致其神經生理活性的變化。動物試驗中發現:COX-2缺乏的老鼠有心臟纖維化、腎臟畸形、生育力低及壽命短的現象。選擇性COX-2的作用似乎還不能完全決定其臨床效用,例如Nabumetone(Relifex)屬於選擇性COX-2抑制藥,宣稱在胃腸方面的副作用比其他NSAIDs小(1990年英國所作的藥品上市後監視發現其潰瘍的發生率與其他NSAIDs並無不同),但其臨床作用的效果似乎比不上其他NSAIDs。有些更具選擇性COX-2抑制藥物(Celecoxib、Refecoxib)新上市,也有些還在研究中,我們期待能發展出更安全有效的抗發炎藥物,以幫助那些必須長期持續使用這類藥物的病人。

大多數的NSAIDs都是弱酸,胃腸道吸收良好。食物雖會使吸收速率減緩,但不會影響吸收程度,所以可與食物併服或飯後服用,以減輕胃腸方面的不適。NSAIDs不可與酒精飲料併服,以避免產生肝損害、胃出血等潛在危險。

鋁鎂氫氧化合物類制酸劑並不會影響NSAIDs之吸收,常合併處方以降低胃腸損害,但是enteric-microencapsuled diclofenac capsule(For-max)腸溶膠囊不可以與制酸劑併服,會使腸溶膠囊提前在胃崩散吸收,反而加重胃腸不適。以腸溶錠(膠囊)或prodrug型式口服或注射方式投予NSAIDs,亦不能避免胃腸方面的副作用。經由局部給藥的方式雖然可以降低全身性副作用,然其吸收效果尚未定論,目前亦缺乏研究探討局部使用NSAIDs的抗炎效果及副作用的相關性資料,因此仍以口服使用較確實。

NSAIDs的使用極為普遍,對於治療疼痛與關節炎等用處很大,可是它們的副作用也同樣出名,一般胃、肝、腎功能正常的成年人急性或短期間數次使用,雖然通常沒有安全性的顧忌,但是經年累月的長期使用,就必須預防或定期檢查是否出現了嚴重的或是不可回復的藥品不良反應。高危險群病人使用NSAIDs時除了必須多方面考慮其適應症及病患的危險因子、利益性外,劑量、劑型與他藥併用等也是臨床調劑時常見的問題,藥師應提供正確的用藥觀念。小心監測療效及副作用,並給予病患充分用藥衛教,才能安全有效使用NSAIDs。

擷取自:

http://tw.myblog.yahoo.com/jin00000-0jin00000/article?mid=257&next=256&l=f&fid=10

    全站熱搜

    givemen 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()